1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

...................................................................................................

na

2. Rok

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).

Składający:       Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.

Termin składania: W  terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.

Miejsce składania:  Burmistrz Miasta  Dynowa , ze względu na miejsce położenia  przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

3.Burmistrz  Miasta   Dynowa

    Adres :  ul.  Rynek  2         36 – 065  Dynów

B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

    q 1. właściciel        q  2. współwłaściciel       q 3. posiadacz samoistny   q 4. współposiadacz samoistny  q  5. użytkownik wieczysty

    q 6. współużytkownik wieczysty   q 7. posiadacz    q  8. współposiadacz

5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

8. Imię ojca, imię matki

9. Numer PESEL

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Województwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu / Numer lokalu

16. Miejscowość

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI

19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)

             q 1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok                     q 2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu)

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW

1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

20.

............................................................................ m²

2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych

21.

............................................................................ ha

3. pozostałe grunty

22.

............................................................................ m²

D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

1. mieszkalnych – ogółem

23.

............................................................................ m²

w  tym:

         - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% 
       powierzchni)

         -  kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

24.

................................................................................................ m²

................................................................................................ m²

* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem

     w  tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% 
   powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

25.

.............................................................................. m²

................................................................................................. m²

................................................................................................. m²

3.  zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej
 w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem

     w  tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

26.

............................................................................. m²

................................................................................................ m²

................................................................................................ m²

4.  zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej
 w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem

      w  tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni)

         -  kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

27.

............................................................................ m²

................................................................................................ m²

................................................................................................ m²

5. pozostałych ogółem

    w  tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

         - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

28.

............................................................................ m²

............................................................................................... m²

............................................................................................... m²

D.3 BUDOWLE

1. budowle

(wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

29.

.........................................................................,.......

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

           (podać powierzchnię, bądź  wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

       Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

30. Imię

31. Nazwisko

32. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

33. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

34. Uwagi organu podatkowego

35. Identyfikator przyjmującego formularz

36. Data i podpis przyjmującego formularz